【摘要】 目的 探讨胰管结石慢性胰腺的诊断和外科治疗。方法 收集我院2000年9月至2006年10月间经手术治疗的胰管结石慢性胰腺炎患者6例的临床资料进行回顾性分析。结果 全组病例均经B超、CT和磁共振胆胰管成像MRCP检查确诊及手术治疗。手术方式采用胰管切开取石，胰管空肠Roux?鄄Y吻合术，其中同时行胆胰Roux?鄄Y吻合术2例，行胆囊切除术1例。治愈5例，缓解1例，无手术死亡。结论 影像学检查是诊断本病的重要手段，准确率高。胰管空肠Roux?鄄Y吻合术是治疗胰管结石慢性胰腺炎的有效方式，可取得良好的治疗效果。
【关键词】 胰管结石;慢性胰腺炎;胆道疾病;B超;CT;磁共振胆胰管成像
胰管结石慢性胰腺炎并不常见，近年来，随着影像学的普及与提高, 胰管结石的病例逐渐增多。现对我院2000年9月至2006年10月间经手术证实为本病的6例患者的临床资料进行回顾性分析，讨论其诊断和外科治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例，男、女各3例;年龄为39~72岁，平均为52岁。主要临床表现：上腹束带状疼痛和腰背疼痛6例，伴纳差、消化不良2例。有糖尿病史者1例;嗜酒(超过5年，酒量200 g/d以上)3例，均为男性;6例患者血尿淀粉酶均正常，血清肿瘤标志物检查，CEA均正常，CA19?鄄9及CA125轻度升高1例指标为85 U/ml(正常值为25 U/ml)。影像学检查：6例均行B超、CT和磁共振胆胰管成像(MRCP)检查，表现为胰腺形态失常，胰管不同程度扩张，其中胰管直径在1.0~1.5 cm 4例，1.6~2.0 cm 2例。B超可见胰管内多个光点和声影。CT检查见高密度结石影像，直径为0.5~1.2 cm，分布在胰头颈部5例,全胰1例。MRCP检查见主胰管不规则束状扩张及狭窄改变，管腔内多发低信号影,与手术所见相符。检出胆囊结石1例，胆管扩张2例。2例曾行ERCP检查，1例未成功;1例胆管显影见胆管扩张，胰管显影，可见胰管扩张和狭窄，结石因与造影剂重叠而被掩盖。
1.2 手术治疗 全组患者均行胰管切开取石、胰管空肠Roux?鄄Y吻合术，其中同时行胆肠Roux?鄄Y吻合术2例，行胆囊切除术1例。
手术操作要点：显露胰腺后细针穿刺发现主胰管，电刀切开主胰管3~5 cm，用取石钳取出胰管内结石，距屈氏韧带下25 cm切断空肠，关闭远端空肠断端，在对系膜缘切开和主胰管长度相当的肠壁，采用4?鄄0 prolene缝线连续缝合法行空肠胰腺的侧侧吻合，近端空肠在胰肠吻合口下方45 cm处行空肠空肠端侧吻合。
1.3 结果 全组术后1例发生胰瘘，经三腔管冲洗持续低负压引流，术后40 d闭合。其余5例术后经过良好，无并发症发生，手术后4例腹痛消失，2例腹痛明显减轻。本组病例均在胰肠吻合口放置血浆引流管1根引出腹外，术后5~7 d无分泌物渗出，B超检查无积液，给予拔除。
2 讨论
2.1 临床表现 胰管结石可致胰管梗阻、扩张及管腔内压力增高，产生严重的疼痛，本组病例均有上腹痛及背心顽固性痛。胰石将进一步加重胰腺炎症、破坏胰腺组织结构，导致胰腺内、外分泌功能障碍。本组有糖尿病史1例;纳差、消化不良2例。少数患者因胰石嵌顿或胰头增大继发Oddi’s括约肌痉挛、狭窄、胆管梗阻，发生胆管扩张或黄疸，本组有2例。
2.2 诊断 当患者有典型胰性疼痛伴有胰腺内、外分泌功能障碍，曾有嗜酒史和急性胰腺炎病史者，就应考虑本病。若行B超、CT或MRCP检查见胰腺形态失常，胰管不同程度扩张，其内见大小不等结石影像，即可明确诊断。在诊断中应注意本病在我国常伴有胆道疾病，本组3例(占50%)。胰管结石慢性胰腺炎患者临床上须与胰腺癌区别，以下情况有助于鉴别：①后者多有黄疸。②影像学检查后者可见胰腺肿块，胆管扩张，但无结石。③肿瘤标志物检查，后者CA19?鄄9及CA125显著增高，其敏感性达84.4%，特异性为80%，准确性为82.9%[1]。本组仅2例行ERCP检查，ERCP在国外较为常用，除作为诊断外，还用作治疗[2-3]。
2.3 治疗 本组病例均行手术治疗。手术原则为胰管切开取石、减压和引流胰液或作病变部位胰腺组织的切除，尽可能保留胰腺内、外分泌功能，同时解除胆道病变。引流手术主要适用于胰管结石引起胰管内高压并胰管扩张者。引流手术的优点是手术创伤小、腹痛缓解率高、内外分泌功能不受影响以及并发症发生率低。合并胆道疾病者，除了行胰管切开取石，胰管空肠Roux?鄄Y吻合外，同时应处理胆道疾病。我们体会，当胰管越粗，越接近胰腺腹面，就容易找到，易纵行切开，出血少，胰肠吻合操作较易。胰管应从胰头颈处顺主胰管将狭窄处全部切开，解除狭窄，保证胰液充分引流。本组术后患者出院前检查血糖，均能维持在术前水平，腹痛均明显减轻或消失，效果好。
【参考文献】
[1] 田雨霖，郭光建. 慢性胰腺炎与胰腺癌[J]. 中国实用外科杂志，1997，17(4)：206-207.
[2] Mergener k, kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy [J]. Endoscopy，2003，35(1)：48.
[3] Farnbacher N, schoen C, Rabenstein T, et al. Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis：criteria for treatment intensity and success [J]. Gastrointest Endosc，2002，56(4)：501.
