药学服务是贯穿整个疾病治疗全过程的主动服务，是当前医疗卫生事业发展的迫切需要。只有大力开展药学服务，才能促进临床合理用药。在药学服务的实践中，临床药师也要不断学习专业知识，积累临床经验，将药学专业知识与医学临床知识相结合，加强与医生、护士的交流与合作，关注患者的心理健康，建立良好的医药护患关系，共同为患者提供全方位的药学服务，更好地促进合理用药，确保患者用药安全，提高全民健康水平。

　　随着世界经济的飞速发展，医药卫生科技水平也日新月异，以抗生素滥用为代表的不合理用药对人民身体健康带来巨大的危害，同时也增加了社会医疗保障费用的不合理支出。据统计，我国不合理用药人数占用药者的12%～32%，全国每年5000万住院患者中至少有250万人与药物不良反应有关[1]。因此，卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，提出医院药学工作要以服务患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心，参与临床疾病的诊断治疗，提供药学技术服务[2]。大力开展临床药学服务，促进合理用药，已经成为当前各级医院药学工作的重心。

　　1药学服务的概念

　　建立完善的临床药学服务体系，注重关心和关怀患者，由传统的以临床医生为主体的医疗模式向医、药、护三位一体的新型医疗服务模式转变，是当前医疗卫生事业发展的要求。药学服务是药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务(包括药物选择、药物使用知识和信息)，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标[3]。药学服务的宗旨是以恰当的药物治疗保障患者的生命健康，是以患者利益为出发点，由药师提供给医、护、患的专业服务。

　　2合理用药

　　合理用药是临床治疗的重要组成部分。合理用药是指用现代的、系统的、综合性的医学、药学和管理学知识来指导用药，使临床药物治疗安全有效、符合患者经济要求;同时也是一项专业性较强的边缘科学，属于临床药学的核心[4]。合理用药的生物医学标准[5]是指安全、有效、经济地使用药品。包括：药品准确，用药适应证适宜，药物的疗效、安全性、实用性、使用及价格适宜，剂量、用法与疗程妥当;用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小，药品调配及提供给患者的用药信息准确，患者依从性良好。

　　3药学服务的内容与方法

　　3.1做好药品的调剂供应，促进临床合理用药处方调剂不仅是临床药学的基础，也是医院为患者治疗疾病的重要环节之一[6]。在调剂时，药师应严格审查处方，坚持“四查十对”，对麻醉药品、精神药品处方严格按规定审方，注意老年人、孕产妇、哺乳期妇女及儿童等特殊群体的处方用药的品种和剂量，审核药物配伍的合理性，给临床医生提出指导建议。门诊发放处方药品时，告诉患者正确的服药方法、服用时间、剂量和饮食宜忌，药物的不良反应及特殊表现，比如服用利福平后尿液、唾液、汗液等排泄物可显桔红色，及时告知打消患者的疑虑，引导患者安心服药。

　　3.2做好药品咨询服务，促进临床合理用药做好药品咨询服务，引导患者遵从医嘱，是药学服务的重要环节。临床咨询中常遇到患者提出的问题有：说明书用量与医嘱用量的矛盾;同种药品不同生产厂家在价格和功效上有无不同;老人和儿童的用法用量有无区别;药品对日常生活和工作可能产生的影响;复杂的服药时间如何计算，几种中西药配伍应该如何服用等等。临床药师在开展药学服务实践中，应利用自己所掌握的药物学专业知识，根据不同患者的心理特点，采用不同的方法与患者及家属面对面的答疑交谈，交谈中注意一切以患者的利益为出发点，注重人文关怀，对其进行药物知识的健康教育，用药前后及服药过程中的指导，在提供药学服务的同时建立和谐的药患关系，从而解除患者用药过程中的疑虑和对医疗方法及医护人员的不信任感，减少由药物反应带来的医患矛盾。通过细致的咨询服务，解答患者的各种问题，促使其遵从医嘱，正确、合理地使用药物，提高患者服药依从性，有助于临床疗效的提高。

　　3.3药师深入临床开展药学服务，促进临床合理用药药师下病房参与查房、会诊是临床药学工作的核心内容，只有通过参与临床工作才能正确评价药物，开展合理用药[7]。临床药师通过参加临床查房、交接班、抢救、会诊及病例讨论等活动，了解和掌握专科疾病的特点与用药规律，开展药学监护和药品不良反应监测。通过查房观察和向医护人员了解收集整理各种药物的不良反应资料及信息，及时提供给医护人员药物中毒救治信息和药品不良反应救治方案，纠正临床抗生素滥用现象和不合理用药习惯，促进临床合理用药。

　　3.4书写药历，促进临床合理用药临床药师通过药学查房，结合临床生化检验、病理检验及病原学检查结果与医生共同讨论和分析临床诊疗给药方案，参与个体化治疗给药方案的制订、修改与评价，书写住院药历，监护药物治疗过程，对发现的用药有疑问的地方及时向医生请教、反馈信息，提出合理用药的建议，修订给药方案，减少因用药不当导致的医疗失误。分析患者住院治疗过程，及时将发现的用药问题反馈给临床医生，避免以后再次出现同样的问题，辅助医生合理、安全用药，提高临床合理用药水平。

　　3.5开展药学信息服务，促进临床合理用药由于现代科技发展，生物化学医药新品种层出不穷，因而使得临床医生在制定治疗方案时面临更多的选择，新药品、新剂型的使用也对护理人员提出了更高的要求，临床医护人员也希望能够得到临床药师的专业指导和帮助，药师提供药学服务也是医护人员和临床医疗的需求。临床药师深入临床进行药学监护，定期进行处方分析和点评，与国内、外已有调研指标进行比较，促进医院合理用药水平，为制定合理用药的干预措施提供科学依据[8]。处方点评可以促进用药规范性，防范潜在用药失误，优化药品品种结构，改善医患关系，提高医疗质量[9]，还可以提高治疗的安全性、有效性和经济性，国内资料显示通过2年时间点评，医院的不合理用药处方数从2年前的9%下降到2%，效果显著[10]。医院可通过定期举办院内讲座、发布药物信息简报及临床用药指导等药学服务方式及时向临床医护人员传递新药信息，实现医药联合，缩短医生和药师之间的距离，改善医药护之间的关系，促进临床合理用药水平的提高。

　　4开展药学服务对临床合理用药的作用

　　临床医师熟悉疾病的诊断，由于自身专业知识结构的缺陷对药品的理化性质和剂型等认识上存在不足之处，因此在专科重症、多科合并症、重大抢救及疑难病症的治疗上，也迫切需要药学专业人员提供药物学指导与帮助，以应对复杂繁多的药物选择、药物间的相互作用及药物不良反应的发生。医院通过开展药学服务，可以及时解答患者用药的疑问，协助医师选择高效合理的药物，及时发现临床用药存在的问题，减低临床药物不良反应的发生，降低医疗差错的发生概率，促进医患关系的和谐。国内机构报道：根据《医疗机构药事管理暂行规定》的评价原则，开展临床药学服务后，安全合理用药由药学服务前的84.3%上升至98.7%，经济性用药由61.5%上升至91.6%，因用药差错引起的医疗纠纷由22.3%下降至1.51%，患者的满意度由86.6%上升至97.9%，并且医护人员对临床药师的认可程度由药学服务前的18.4%上升至92.8%[11]。