肺结核是由结核分枝杆菌经呼吸道传播的慢性传染病，已成为单一病原菌导致死亡的最主要原因之一，发展中国家的疫情更为严重，我国现有活动性肺结核患者450万;且患病率居高不下[1]。本文对2008年1月～2011年1月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者的痰标本，经结核分枝杆菌培养阳性的菌株进行菌型鉴定和五种一线抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、利福喷丁)及五种二线抗结核药物(丁胺卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠)共十种药物敏感性试验结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例来源
2008年1月～2011年1月住院326例初治痰涂片镜检阳性肺结核患者，其中男性231例，女性95例;年龄9～93岁，中位数48岁;来自南宁市及周边地区。
1.1.2 入选标准
(1)既往未用过抗结核药物的涂阳肺结核患者;(2)服用抗结核药物未足1个月的涂阳肺结核患者。
1.2方法
1.2.1
痰涂片 采用萋—尼氏染色法进行抗酸染色。
1.2.2
痰结核分枝杆菌培养及药敏测定方法 采用本院自制的罗氏培养基进行十种抗结核药物(链霉素S、异烟肼H、利福平R、利福喷丁Rft、乙胺丁醇E、丁胺卡那霉素Am、卷曲霉素Cm、对氨基水杨酸钠PAS、左氧氟沙星Lfx、丙硫异烟胺Pto)的敏感性测定，菌型鉴定及耐药性测定按1995年中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》[2]进行。
2 结果
2.1 总体耐药分析
326株结核分枝杆菌复合群菌株中，207株对十种抗结核药物均敏感，119株对十种抗结核药物有不同程度的耐药;初始耐药率36.5%(326/119)，单耐药率12.6 %，多耐药率12.3 %，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%，以单耐药及多耐药为主;十种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为：R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%)，无Am、Cm耐药。
326株结核分枝杆菌复合群菌株耐药情况
单耐药 多耐药 耐多药 广泛耐药 合并HIV感染耐药 初始耐药
例数 41 40 21 4 13 119
耐药率(%)12.6 12.3 6.4 1.2 4 36.5
2.2 单耐药分析
326株结核分枝杆菌复合群菌株中，单耐药菌株41株，单耐药率12.6 %，10种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为：Pto(4.3%)、R(2.1%)、Lfx(1.8%)、H及PAS(1.5%)、S及E(0.6%)。无Rft、Am、Cm单耐药。
2.3 多耐药分析
326株结核分枝杆菌复合群菌株中，多耐药菌株(指核分枝杆菌对一种以上抗结核药物耐药，但不对异烟肼、利福平同时耐药)40株，多耐药率12.3 %，共有18种组合形式，顺位从高到低依次为HSPtoE(2.1%)、HEPtoRft及HS Lfx(1.5%)、RE Lfx(1.2%)、REPto及HERft(0.9%)、RE Lfx(0.6%)，其它11种形式均各1株，无PAS 、Am、Cm耐药。
2.4 耐多药分析
326株结核分枝杆菌复合群菌株中，耐多药菌株(指核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平耐药)21株，耐多药率6.1%，共有7种组合形式，顺位从高到低依次为HRS(2.1%)、HRPAS Lfx(1.2%)、HRPAS(0.9%)、HRELfx及HRES(0.6%)，HRRft及HREPto各1株，无Am、Cm耐药。
2.5 广泛耐药分析
326株结核分枝杆菌复合群菌株中，耐多药菌株(指核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种二线抗结核药物：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素中的至少一种耐药)4株，广泛耐药率1.2 %，共有3 种组合形式，顺位从高到低依次为HRES Lfx(0.6%)、HRSE Lfx及HRS LfxPAS各1株。
2.6 合并HIV感染耐药分析
326株结核分枝杆菌复合群菌株中，合并HIV感染耐药菌株13株，耐药率4%;单耐药4株，耐药率1.2 %;耐多药5株，耐药率1.25%;多耐药3株，耐药率0.9%;广泛耐药1株。
3 讨论
本文资料分析显示，326株结核分枝杆菌复合群菌株中，初始耐药率36.5%(326/119)，单耐药率12.6 %，多耐药率12.3 %，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%。初始耐药率高于2007—2008年全国结核病耐药性基线调查报告结果[3];初始耐药率最高的是30—60岁，男女性别无统计学意义(P>0.05);且多为农民，文化程度比较低，文盲或半文盲所占的比例大;原因可能是青壮年为家庭的主要劳动力，外出务工及社会活动的机会比较多，对结核病及艾滋病传播途径等相关知识知晓率低，艾滋病的流行，容易感染耐药结核病;其次是农村地区卫生意识及经济条件差，得病后对早期、规律、全程、适量、联用抗结核治疗的重要性意识不强，中断治疗或依从性差，人为导致结核病耐药。
本文资料分析显示，十种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%)，提示初治痰阳肺结核患者对一线抗结核药物耐药率较高，尤其是R和H;低于2008年WHO报告的结核病患者对一线抗结核药物耐药的耐药水平(和全距)[3];二线抗结核药物中Lfx和Pto耐药率较高;究其原因可能是近年来左氧氟沙星频繁用于治疗社区感染，但同时发现其与一线抗结核药物联合使用提高抗结核疗效[4];这对治疗方案的选择有指导意义，也说明二线抗结核药物需要加强管理，尤其是氟喹诺酮类药物规范使用。
中国耐多药结核病疫情十分严峻;具有治疗费用高、时间长、难度大、治愈率低、死亡率高的特点;是重要的传染源;本文资料分析显示，耐多药率6.1 %，广泛耐药率1.5 %，虽低于楼海报道的继发性肺结核发生耐多药15.7%广泛耐药7.8% [5];广泛耐药率高于2007—2008年全国结核病耐药性基线调查报告结果，这对今后我国耐药结核病的防治是一个新的挑战[6]。说明南宁市及周边地区耐多药结核病的防控仍需加大力度，政府也需加大防控的投入。
HIV /TB双重感染发展中国家流行率较高，结核病是最常见的机会性感染;本文资料分析显示，合并艾滋病病毒(HIV)感染耐药率4%，耐多药结核病为主，以青壮年多见;与刘飞鹰的研究报道[7]相似。目前，HIV/AIDS与耐多药结核菌感染是否相关尚未明了。
总之，对初治痰阳肺结核患者进行药物敏感性测定，根据药敏结果制定合理的治疗方案，可以提高治愈率，减少耐药尤其是耐多药结核病的发生。同时，加强管理对患者的治疗管理，可以防止耐多药结核和广泛耐药菌株的传播。
参考文献
[1] 王秀华.复治肺结核患者生存质量及其影响因素的研究[J]. 北京: 北京协和医科大学,中国医学科学院,2007
[2] 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[R]. 北京,1995:49-60
[3] 李霞,梅建,高谦.试论耐多药结核病的传播[J]. 中国防痨杂志,2010,32(10):676-679
[4] 杨立娟.含左氧氟沙星方案治疗复治肺结核临床疗效的Meta分析[J]. 中国防痨杂志,2009,31(7):415-419
[5] 楼海,肖和平,张青.等.148例耐多药和广泛耐药肺结核的临床特点[J]. 中国防痨杂志,2009,31(11):653-656
[6] 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)[R].北京:人民卫生出版社,2010:3
[7] 刘飞鹰,王喜文,徐广保,等.广西结核菌艾滋病病毒双重感染人群特征[J]. 中国健康教育,2008,24(6):439-440
