中心静脉穿刺置管已被广泛应用于输液、给药、化疗、静脉营养、危重病人的抢救、中心静脉压测定等临床治疗，它具有保留时间长，输液种类广泛等优点，特别是需要在短时间内快速大量输液、输血或静脉用药频度高、用药品种多、持续输液时间长，且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，不仅减轻了患者因反复穿刺的痛苦，而且便于危重患者的抢救用药，赢得治疗及抢救时间，且减轻了护士的劳动强度。
1 临床资料
1.1一般资料 137例患者均为住院病人肺癌晚期和肺间质纤维化的病人，其中男性88例，女性49例，年龄最大90岁，最小52岁。本组病人长期住院化疗、输液等，周围静脉穿刺困难，加之体质差、营养跟不上，需要静脉营养等问题，我们采取了锁骨下静脉穿刺置管，置管时间最长100天，最短的3天。
1.2材料 统一使用单腔或双腔的中心静脉导管，属于硅胶材料，弹性及柔韧性对血管内皮损伤小，与组织相容性好，硅胶管可以防止细菌黏附并延长置管时间。管径有14Ca、16Ca、18Ca等3种，根据病情而定。
1.3 静脉穿刺置管前准备工作
1.3.1应对患者进行评估，有利于导管顺利插入和降低并发症。
1.3.1.1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等。
1.3.1.2患者体表,身体聚集指数20或30被认为是产生并发症的危险因素[1] 。
1.3.1.3以前是否有锁骨骨折,有无胸部、颈部或纵隔疾病。
1.3.1.4患者血小板计数、凝血机制是否正常。为置管的顺利进行做好置管前准备。
1.3.2患者准备
1.3.2.1心理护理 操作前应向病人和家属详细说明锁穿的目的、优点，如何配合操作，锁穿后注意事项。作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。
1.3.2.2操作者必须向患者讲述操作过程及配合,麻醉药的使用、并发症及置管的目的,询问过敏史。
3让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。
1.3.3患者体位 患者去枕平卧,头偏向对侧,解开领扣,使之充分暴露穿刺部位。
1.4 静脉穿刺置管过程中的护理
穿刺时,要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。与手术者密切配合,正确选择穿刺点,维持好体位,尽可能提高一次穿刺成功率。注意观察患者的反应，在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适。在操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血压迫穿刺部位时，用力要适当。
1.5穿刺注意要点：(1)、充分熟悉锁骨下静脉的走形及锁骨下动脉、锁骨、第一肋及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作。(2)、穿刺时病人体位很重要，体位不当特别是肩部位置不当可能影响操作。采取头低脚高位可使静脉充盈，防止穿刺时进入空气，但要注意病人是否能够舒适。(3)、如一次穿刺不成功，可稍稍调整角度，避免在原穿刺点反复穿刺或调整过度，防止盲目乱穿出现并发症。(4)、无论进针还是退针过程中都要进行回抽。穿刺成功后如导丝放入不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向，稍稍退针或进针少许回抽血流通畅再置入，切勿硬性插入。(5)、穿刺完成后妥善固定，并检查病人呼吸及胸部情况，以及排除损伤胸膜并发气胸。(6)、置入深度为置入血管5cm-7cm为宜，既皮肤所对应的导管刻度为进针深度加5-7cm。导管置入过长对心脏及大血管壁刺激，会引起心慌气急等。
2 结果
137例患者行锁骨下中心静脉留置管时间4小时至30天。其中发生并发症6例，与导管感染有关1例，导管堵塞3例，脱管2例，并发症发生占总数的4%。
3 护理
护理要点 (1)、严格皮肤消毒机输液装置的连接。(2)、定时更换正压输液接头，一周一换，可以用肝素帽采用62.5u/ml肝素盐水2ml封管。(3)、及时更换敷贴加强护理，防止脱管。(4)、置管时间虽然能维持6个月，但是一般不超过6个月。因置管时间越长CVC-R2的危险因素越大。CVC的时间不宜超过45天。如果病情严重需要继续置管，可考虑更换置管部位或休息一段时间以后，再行置管。(5)、导管拔除后按压穿刺点5-10min后消毒皮肤，凝血功能障碍者需延长按压时间，再覆盖无菌纱布或凡士林纱布于穿刺点上至少保留24-72小时，也可根据导管的留置时间确定，同时应检查拔下导管的刻度和导管的完整性，确认全部导管已被拔除。
4 讨论常见并发症分析及处理
4.1 感染 严格遵循无菌操作原则，防止发生感染。置管后注意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血、渗液和输注液体的性质，另外定期监测血象及体温。据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等，尤其肝素帽为一重要感染来源。另外置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关。因此常规用无菌小方纱布加压后再用3M无菌透明贴膜粘贴，在距穿刺处8cm管道处用胶布交叉固定于患者皮肤上，肝素帽接头处用无菌纱布包裹保护，防止污染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会，因此置管处每日用215%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，待复合碘完全干透后，再贴3M敷料贴膜。置管24小时内更换3M敷料贴膜，以后每日更换，做好更换记录。每24小时更换输液器、三通接头及肝素帽，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。
4.2 管腔堵塞或输液不畅 导管阻塞可因患者体位不当，导管受压、反折等所致，应及时调整导管;也可因长期输注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液后要用生理盐水冲管，并及时更换下一组液体，避免液体输空。每次输液前用生理盐水20ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液，交接班时必须确认导管是否畅通。
正确的掌握封管技巧和封管间隔时间是保证导管畅通的重要措施，因此输液完毕后先用生理盐水10-20ml冲洗管腔，再用0.9%氯化钠溶液100ml+肝素钠1支12500单位，抽肝素稀释液5ml正压或脉冲式封管。当导管发生部分堵塞时，可采用尿激酶1000U/ml3-5ml封管3-5小时，待血栓溶解后回抽，如见回血，则弃去血液3-5ml，冲洗导管，连接输液针头再冲管，切勿将血栓注入血管内。严防封管不当造成凝血堵管，封管时不要抽回血。每24小时封管一次。
4.3 导管脱出 有效的固定是防止导管滑出的方法之一，穿刺成功后，应用缝线将导管牢靠固定于患者皮肤上，穿刺点距皮肤穿点8-10cm处分别用胶布交叉固定。输液管要保证有一段适合患者的长度。防止因输液导管牵拉而引起导管脱出。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，拆除敷料贴膜时应沿导管方向由下向上揭去透明敷料。个别患者因发热出汗、烦躁、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。
4.4 严格防止空气栓塞 空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。实验证明若压力差在5cmH2O,空气通过14G针孔快速误入100ml空气就足以致命。常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀，定是巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。对接头处使用的三通接头、连接监测CVP的输液器或肝素帽，发现松动或脱落，立即予无菌操作下更换。
通过对患者锁骨下静脉置管的使用,我们体会到只要操作正确,严格遵守无菌操作、护理得当,锁骨下静脉置管是快捷、安全、可靠的;且能满足快速输液要求;同时可以监测中心静脉压,对指导补液起重要作用;对输入刺激性较强的化疗药还可以避免静脉炎的发生。
参考文献
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