[摘要]为提高CVA的诊断率,减少误诊、漏诊,临床医师首先应对其发病机制和本质有明确认识,详细询问病史,包括咳嗽的性质、特点、过敏史,密切观察症状和体征,仔细检查,尤其是反复大量应用抗生素无效者,应重点怀疑此病。一旦确诊为CVA的患者,应尽早进行正规的抗哮喘治疗,以免病情发展成典型的支气管哮喘。
[关键词] CVA,过敏史,误诊,典型哮喘
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种不典型的支气管哮喘,是以长期慢性咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘,又名隐匿型哮喘、异型哮喘。临床上以持续性干咳2个月以上,伴胸闷、憋气为主要表现,无哮喘及喘鸣音。常常误诊为急性上呼吸道感染、急性或慢性支气管炎。因此应引起医务人员的重视。早期的正确诊断及治疗可以大大减轻患者的痛苦及经济负担。为了加深对该病的认识和诊治,现将我院2000～2005年98例咳嗽变异性哮喘患者的误诊和治疗体会报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
本组98例咳嗽变异性哮喘患者中,男56例,女42例,年龄19～71岁,平均(34.1±12.5)岁,病程2个月～4年。
1.2 过敏史
过敏性鼻炎31例,哮喘家族史27例,其他过敏性疾病者22例。
1.3诱因
冷空气刺激,呼吸道感染,吸烟,煤气、油漆等气体,运动,进食鱼、虾、牛奶等。
1.4 临床表现
所有患者中29例表现为持续性干咳,伴胸闷、气促,以夜间及晨起时咳嗽较剧,刺激性气味、气候变化、运动为诱因;56例表现为突然阵发性剧烈咳嗽,无规律,无痰,持续约20 min,无胸闷、憋气不适,闻及刺激性气味,接触冷空气、运动、感冒后易发作。双肺无哮鸣音,肺功能、胸部X线片、心电图均正常,五官科检查正常。无胃食管反流性疾病、慢性支气管炎、支气管扩张症等。全部病例经多种抗生素、止咳药物治疗2周以上。
1.5 实验室检查
皮肤变应原检查阳性55例;血嗜酸性粒细胞计数升高82例;吸入2%舒喘灵气雾剂后1 s用力呼气容积(FEV1)、呼气流速峰值(PEFR)改善率均大于20%,支气管收缩激发试验阳性,吸入小浓度乙酰甲胆碱气雾剂后FEV1下降20%。
1.6 诊断标准
依据中华医学会呼吸分会确定的标准[1]进行诊断:①慢性咳嗽、顿咳,尤其是夜间刺激性咳嗽明显;②给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗,治疗后咳嗽显著缓解;③支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性,或最大吸气流速(PEF)日间变异率>20%;④排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
2 结果
2.1 误诊情况
本组98例患者误诊24例,误诊率为24.5%,误诊疾病为支气管炎12例,反复呼吸道感染9例,慢性咽炎3例。确诊之前曾给予抗生素及止咳药物治疗。经详细询问病史结合临床表现及辅助检查确诊为咳嗽变异性哮喘。
2.2 治疗及转归
本组在误诊期间,使用各种抗生素和止咳、祛痰药等治疗效果不佳。确诊为咳嗽变异性哮喘后,停用抗生素、止咳药,给予吸入舒喘灵气雾剂、糖皮质激素气雾剂、口服氨茶碱、酮替酚。大部分病例经口服氨茶碱、酮替酚,吸入舒喘灵气雾剂、糖皮质激素气雾剂后咳嗽均在2～4 d内逐渐缓解,2～4周症状基本消失。11例患者需口服泼尼松后症状消失。
3 讨论
咳嗽变异性哮喘(CVA)与典型哮喘一样,病理生理改变[2-3]均以慢性气管变应性炎症与气道高反应性为特点,以顽固性咳嗽为主要症状,又无特异性检查手段,常误诊急、慢支气管炎,慢性咽炎等疾病,而反复应用抗生素治疗不仅给患者增加了额外的经济负担,又给机体带来不必要的毒副作用,贻误了病情。
3.1病因及发病机制
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T1淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性气道炎症,这种炎症使易感者对各种激发因素具有气道高反应性,并可引起气道缩窄,表现为反复发作性的喘鸣、呼吸困难、胸闷和(或)咳嗽等症状,发作时双肺闻及哮鸣音,常在夜间或清晨发作。咳嗽变异性哮喘是一种临床不典型的支气管哮喘,仅表现为顽固性咳嗽,有些伴有胸闷、憋气、听诊双肺无哮鸣音[4]。咳嗽变异性哮喘的气道阻力和高反应性介于正常人和哮喘患者之间,患者由于持续性存在气道炎症,气道下方的刺激感受器暴露在外,以及兴奋阈值低于正常人,对各种刺激的敏感性增高,故可引起顽固性持续性咳嗽[2]。
3.2误诊原因分析
本组98例患者误诊24例,误诊率为24.5%,误诊疾病为支气管炎12例,反复呼吸道感染9例,慢性咽炎3例。对于该病误诊的原因主要有以下几方面:①基层医院对本病认识不足,对本病特点不熟悉,认为哮喘一定有喘息或肺部哮鸣音;②未注意询问个人或家族过敏史。文献[2]报道,约40%的咳嗽变异性哮喘有个人或家族过敏史;本组过敏性鼻炎31例,哮喘家族史27例,其他过敏性疾病22例。③抗生素的滥用和激素的不规范使用也是导致咳嗽变异性哮喘误诊的原因之一。咳嗽变异性哮喘经抗生素、激素治疗,临床症状可暂时缓解,而一旦临床症状好转即认为有效而放弃治疗,最终导致误诊。
3.3诊治体会
①对慢性顽固性咳嗽病程超过1个月,特别是夜间或清晨发作,经抗生素及止咳、祛痰药治疗效果不佳时,应想到咳嗽变异性哮喘的可能,及时做肺功能及其他检查;②注意询问个人或家族过敏史;③临床高度怀疑本病,在无禁忌证的情况下,应用沙丁胺醇或氨茶碱治疗,如咳嗽明显减轻或消失,则支持咳嗽变异性哮喘的诊断;如疗效不显著,可改用泼尼松治疗,多数咳嗽变异性哮喘在1周内症状明显缓解,少数2周方能见效[2];④重视以往的治疗结果,特别是抗生素治疗是否有效[5];⑤注意排除引起顽固性咳嗽的其他疾病及药物(如卡托普利)。本组患者在确诊为咳嗽变异性哮喘后,给予吸入舒喘灵气雾剂、糖皮质激素气雾剂,口服氨茶碱、酮替酚。大部分病例经口服氨茶碱、酮替酚,吸入舒喘灵气雾剂、糖皮质激素气雾剂后咳嗽均在2～4 d内逐渐缓解,2～4周症状基本消失。11例患者需口服泼尼松后症状消失。
[参考文献]
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[草案][J]. 中华结核和呼吸杂志,2005,11:738- 742.
[2]黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医生,2003,31(1):3-4.
[3]黎少林.咳嗽变异型哮喘的诊治进展[J].临床肺科杂志,2001,6(3):43.
[4]蔡柏蔷.21世纪意识丛书呼吸内科分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:1-12.
[5]张卫东,王西洁.咳嗽变异性哮喘48例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(2):156.
