流行病学调查提示中国心房颤动患者抗凝治疗率极低,超过97%的患者从不服用华法林[4]。目前这种现状已经有所改观,但本文老老年心房颤动人群抗凝治疗仍呈现空白点。同样,在数据统计中还发现老老年组患有糖尿病、高血压、高脂血症等基础疾病但门诊降糖、降压、调脂、抗血小板等治疗实施亦显示明显不足。

　　急性脑梗死(Acuteischemicstroke,AIS)与急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)是当前危害老年人健康乃至生命的主要疾病,两者合并发生临床也时有报道。随着全球性人口老龄化日益尖锐,急性脑梗死和心肌梗死共病问题更是严峻。美国国立神经病与脑卒中研究院(NINDS)研究及美国、欧洲指南均将80岁及以上的老年人群界定为老老年。现将我院近十年老老年急性脑心联合梗死做一总结。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料:回顾性筛查瑞安市人民医院2002年5月1日至2012年5月1日期间共5630例以急性脑梗死收治住院的病例,男3461人,女2169人,年龄16~97岁,并从中筛选急性脑梗死合并急性心肌梗死36例进行分析。其中80岁以下的脑梗死有4913例,男3074人,女1839人,年龄16~79(67.49±11.84)岁,脑心联合梗死21例。

　　80岁以上的老老年脑梗死有717例,男387人,女330人,年龄80~97(82.90±9.98)岁,脑心联合梗死15例。诊断标准:急性脑梗死符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议规定的诊断标准,并经头颅CT或MRI扫描确诊。急性心肌梗死的诊断符合世界卫生组织的临床命名标准,有临床表现、心电图动态演变及血清肌钙蛋白改变作为支持依据。

　　1.2方法:按病历记录有无既往脑卒中史、既往心肌梗死史、糖尿病、心房颤动、高血压、高脂血症。分析比较不同组患者就诊时间、梗死部位、溶栓情况、梗死后出血转化、上消化道出血、肺部感染、心力衰竭、住院日、日平均住院费用、死亡发生率。脑梗死选用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)评分,出院时用Barthel指数(BI)评定;心房颤动患者用CHADS2评判脑卒中风险;心肌梗死用Killip评判心力衰竭分级。

　　1.3统计学处理:使用SPSS16.0版统计分析软件,计量资料用(x-±s)表示,采用t检验和秩和检验,计数资料结果以率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1不同年龄组急性脑心联合梗死发生率:总体研究人群急性脑梗死合并急性心肌梗死发生率0.64%(36/5630)。其中80岁以下的脑心联合梗死21例,发生率0.42%(21/4913),男17人,女4人,年龄54~77(68.52±7.89)岁,住院日8~39(16.57±8.30)天,死亡或自动出院后死亡3人(14.29%),均为男性。

　　老老年组脑心联[第一论文网LUnwen. 1KEJIAN.com]合梗死15例,发生率2.09%(15/717),男11人,女4人,年龄80~92(85.20±6.21)岁,其中TOAST分型为动脉硬化血栓性脑梗死9例,心源性脑栓塞6例,住院日1~39天(20.73±12.74)天,死亡或自动出院后死亡8人(53.33%),男7人,女1人。两组脑心联合梗死发生率、死亡率比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2不同年龄组脑心联合梗死组临床观察指标比较:不同年龄脑心联合梗死组脑梗心肌梗死的部位类同,≥80岁组在发病6小时之内就诊为3人(3/15),<80岁组为6人(6/21)。>80岁组Killip评分Ⅲ级以上的为5人,<80岁组Killip评分Ⅲ级以上的为6人。≥80岁组心房颤动、既往脑卒中的发生率显着高于<80岁组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。表1不同年龄组脑心联合梗死临床观察指标(例)

　　分组梗死后出血消化道出血心房颤动糖尿病既往脑卒中既往心肌梗死高脂血症高血压≥80岁3/156/156/15*8/1510/15*4/1510/1511/15<80岁1/216/212/219/213/212/2112/2117/21注:与<80岁组比较*P<0.052.3老老年联合梗死组与单一脑梗死组观察指标比较:老老年组中联合梗死患者的住院天数,肺部感染发生率等指标显着高于单一脑梗死患者,而BI指数显着低于单一脑梗死组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。表2老老年心脑联合梗死组与单一脑梗死组观察指标对照3讨论急性心肌梗死是急性脑梗死后的严重并发症,国外LiaoJ[1]等报道脑梗死合并心肌梗死发生率为2.3%,高于本文结果。

　　本文中急性脑心联合梗死者既往心肌梗死、糖尿病、脑卒中严重性较单一脑梗死组更常见,与前者报道不全吻合,但无统计学意义,考虑与本文病例数较少、国内脑卒中登记制度不完备及种族差异等有关。与80岁以下组比较,老老年组在男性、上消化道出血、梗死后出血转化、糖尿病、既往心肌梗死史、高脂血症、高血压发生率稍高,但差异无统计学意义,而心房颤动、既往脑卒中、肺部感染、心力衰竭发生率及Killip评分、NIHSS评分均呈现升高趋势,幸存者的日常生活能力BI指数降低,差异有统计学意义。

　　同样与单一脑梗死组相比,老老年急性脑心联合梗死组有更高的发生率和死亡率,差异有统计学意义,住院天数及日平均住院费用增加,差异有统计学意义。本文老老年人群脑心联合梗死带来更多的资源消耗,更差的临床结局,除了增龄老化因素影响外,临床姑息的预防和治疗措施可能也是原因之一。心房颤动是临床上常见的心律失常。Framingham研究发现,80岁以上心房颤动发病率可达8%~10%,胡大一教授等在心房颤动抗凝治疗共识中指出80岁以上人群心房颤动患病率达30%以上[2]。

　　本文显示我院老老年组脑心联合梗死组患者中,心房颤动发现率更高(6/15),心房颤动CHADS2评分高危人群更多见(均为3分以上),但无一例患者在门诊接受抗凝治疗。口服华法林可减少心房颤动患者栓塞事件约70%[3]。而临床上心房颤动患者比较普遍存在无抗凝或使用华法令抗凝而PT_INR监测不规范的问题。

　　本文老老年组脑心联合梗死组动脉硬化血栓性脑梗死占60%(9/15),老老年组脑心联合梗死发生率、死亡率(2.09%、53.33%)比普通老年联合梗死组(0.42%、14.29%)更高,Killip心力衰竭分级高,预后更差,与其院前没有得到充分治疗有一定关系。动脉粥样硬化是动脉硬化血栓性脑梗死与心肌梗死的共同病理基础。AHA/ASA提出应将脑梗死列为心血管风险预测工具[5]。老老年人群的动脉粥样硬化的弥漫性、多灶性需要及早全面的危险因素干预才能更好地预防临床事件的发生。

　　急性脑梗死和心肌梗死的溶栓治疗是目前国内外指南一致推荐的早期开通相关动脉,恢复梗死后血流的措施。年龄大于80岁及治疗时间窗内脑梗死合并心肌梗死并非溶栓的禁忌症。IST_3研究[6]结果显示,年龄大于80岁的患者溶栓至少有相同疗效,溶栓获益并未因高龄而减少。

　　本文老老年脑心联合梗死组在临床观察指标中上消化道出血、出血转化与80岁以下比较并无统计学意义,但所有在溶栓时间窗里收治的老老年患者均未行溶栓治疗[第一论文网LUnwen. 1KEJIAN.com]。随着社会人口老龄化加剧,人们对疾病的认知程度提高和国家医保体系的完善,更多高龄梗死患者会在溶栓时间窗内就诊,如果完全将他们排斥在溶栓之外,更多的老老年梗死后存活患者将面临生活严重依赖。因此,老老年人群溶栓问题,将成为缺血性脑卒中治疗领域研究方向之一。

　　总之,急性脑梗死患者是急性心肌梗死的好发人群,老老年患者一旦发生脑梗死住院期间尤应重视心脏方面的监护,动态观察心电图、心肌酶谱变化,一当发现合并双重梗死,应当积极采取应对措施,可能改善患者的预后,降低死亡率。但本文涉及病例数不多,研究观察年限尚短,有待进一步多中心、扩大规模及深入的研究验证。