摘要：目的探讨腹腔镜替代内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用(1)价值。方法我院2003年8月～2008年12月利用腹腔镜替代内科胸腔镜诊治胸膜疾病52例。均于局麻下腋中线6、7肋间作一切口，置入胸腔镜，在胸腔镜协助下作另外1个切口，再经套管插入操作器械，进行胸腔内病变探查和活检及胸膜固定术。结果21例不明原因胸腔积液行胸膜活检和胸膜固定术；19例术前确诊恶性胸腔积液行胸膜固定术；8例顽固性气胸行胸腔镜下肺大疱穿刺及漏口粘闭；4例脓胸清除。结论胸腔镜和腹腔镜、纤支镜等器械可以通用，利用腹腔镜及附属器械开展胸膜活检和胸膜固定术，可以取得胸腔镜同样的效果，并可降低费用。活检阳性率为95.2%，治疗总有效率94.2%。
关键词：腹腔镜替代内科胸腔镜；纤支镜；胸膜疾病
胸腔镜分为外、内科胸腔镜，外科胸腔镜的应用和推广使得更多肺科医师了解并使用内科胸腔镜。但在基层医院由于经费问题，尚未广泛配置，使之成为基层医院开展内科胸腔镜的障碍，我国近几年已有医院采用腹腔镜或支气管镜代胸腔镜进行肺胸膜疾病诊治的报道。我院于2003年8月～2008年12月利用腹腔镜替代内科胸腔镜诊治胸膜疾病52例，取得满意的效果，现将应用体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组52例患者，男28例，女24例；年龄最小41岁，最大92岁，平均64.7岁。不明原因胸腔积液21例；确诊肺癌并胸腔积液19例；顽固性或不愈合气胸8例；脓胸4例。
1.2手术方法
1.2.1患者的心理准备
内科胸腔镜多在局麻下进行，整个手术期间需要患者的密切配合，故患者的心理准备尤其重要，术前医生需向患者说明此手术的目的及必要性、手术如何实施、手术过程中患者可能出现的症状及如何配合检查等。
1.2.2选择穿刺点
胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，通常对没有粘连的胸腔积液或气胸患者容易进行操作。如果没有足够的胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位，需选2个切口，部位选择在患侧腋部胸壁4—8肋间，常用6和7肋间。
1.2.3局部麻醉
于穿刺点处给予2%利多卡因5—20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌内注射哌替啶或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。
1.2.4切口及置入胸腔镜观察胸膜腔
在穿刺点行1cm切口，钝性分离皮下至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，在胸腔镜监视下选择第2个切口，插入套管和套管针，再经套管插入操作器械，进行胸腔内病变探查和手术。可疑病变可进行活检，活检可用腹腔镜器械或用纤支镜活检，纤支镜协助诊治可视范围增大，有效避免盲区。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如外科胸腔镜止血方便、可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3～5g消毒的干滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔，或者将3～5g消毒的干滑石粉和生理盐水混合后注入胸膜腔。术后需要留置胸腔闭式引流管进行负压吸引。顽固性气胸或不愈合气胸则在镜下寻找漏气的裂口及肺大疱，可穿刺肺大疱并行疱内注射硬化剂及生物胶，漏口处可直接喷涂生物胶。
1.2.5术后探讨腹腔镜替代内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用
操作完成后，经套管置入胸腔闭式引流管，必要时拍X线胸片，了解置管位置及胸腔变化情况。
2结果
本组手术时间60～120min，全组手术出血均在20ml以下，无需输血。术后应用抗生素3～5天，术后留置胸腔引流管时间2～6天。本组无手术切口感染和手术死亡。21例不明原因胸腔积液行胸膜活检和胸膜固定术，活检阳性率95.2％（20/21）；19例恶性胸腔积液行胸膜固定术；所有40例行胸膜固定术病人除2例粘连较重，胸水分隔清除不净而粘连术失败，其余均获成功，成功率95.0%；8例顽固性气胸，经破裂口处喷涂生物胶，肺大疱内注射粘连剂等措施，7例均一次成功，1例因肺尖粘连破裂口大，周围粘连重而转外科手术，成功率87.5%；4例脓胸均一次清除治愈。
3讨论
呼吸内科疾病25%～30%与胸膜疾病有关。胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，其病因的确诊最可靠的办法是获得病理，即对病变的胸膜活检。针刺胸膜活检由于带有一定的盲目性，活检获得的胸膜组织极少，其阳性率较低，最高为60%左右。过去10年，电视辅助胸腔镜外科应用于胸膜疾病的诊断和治疗无疑是一个最大的进展，尤其是对恶性胸腔积液的病因诊断率最高可达70%～100%。但外科胸腔镜需在全麻下进行，一般需要同时在胸壁上作三个切口，创伤较大，操作较复杂，患者痛苦仍较大，治疗费用也较高。剖胸探查更不易为患者所接受。内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生完成，采用局部麻醉（或加用静脉镇静）来完成，患者容易耐受。内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，费用明显低于外科胸腔镜；内科胸腔镜由于视野小，因此主要用于诊断、粘连松解和胸膜固定。大部分医院不具备内科胸腔镜，很难开展内科胸腔镜的诊断和治疗，由于胸腔镜和腹腔镜等器械都可以通用，且腹腔镜在大部分医院外科拥有率较高，利用腹腔镜及一些常规器械开展内科胸腔镜的诊断和治疗，可以取得同样的效果，并可降低费用。应用腹腔镜代内科胸腔镜技术之前，部分胸腔积液病人曾选用纤维支气管镜进入胸腔，作一个切口，通过活检孔进行抽吸胸水和活检，也能收到相同效果。
本组52例的应用体会显示，以腹腔镜替代胸腔镜进行内科胸腔镜的诊断和治疗，术中出血少，术后恢复快，在胸膜活检、胸膜固定术、顽固性气胸治疗、脓胸清除术是可行的，为呼吸科医生增加了诊断治疗胸膜疾病的手段。正确选择适合腹腔镜替代胸腔镜的病人，充分认识手术风险、积极防范并发症非常重要，对一些胸腔积液时间较长，粘连严重的病人应慎重，因为内科胸腔镜视野相对较小，完成这类手术较困难，因此不宜选择内科胸腔镜。此外，对一些年龄大、心肺功能差、基础疾病较多、并发症较多的病人也应充分认识手术风险。总之，利用已有腹腔镜设备，购置配备简单的胸科器械，具备外科基本操作技能，熟悉胸肺组织结构即可开展完成胸腔镜手术，不仅节约了大量资金，而且适合我国国情，有利于胸腔镜手术在基层医院的推广普及。其次，在实际应用中也可通过改进自制简易器械设备，满足手术中的特殊需要。
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